東京都避難者支援拠点マップ エントリーフォーム

東京都支援拠点マップへの拠点登録・登録情報変更・登録情報削除を依頼するためのフォームです。
ままカフェ@Tokyo参加者等、東京都での支援に関わる方がご利用いただけます。

掲載において

  • 団体の活動内容が特定思想に特化しているような場合や、当方が不適切と判断した情報は掲載することができません。
  • 掲載にあたって、東日本大震災中央子ども支援センター福島窓口から掲載団体への確認は行いません。掲載許可は事前に得た上でエントリーをお願いいたします。
  • 情報の更新及び削除の場合は、修正項目のみ入力してください。必須項目には『-』等、ダミー文字を入力し送信ください。

1.登録者情報

1-1.登録者氏名を入力してください。【必須】

1-2.登録者メールアドレスを入力してください。【必須】

1-3.登録者の所属団体を入力してください。

2.登録内容

2-1.今回の依頼内容を選択してください。【必須】
情報新規追加既存情報変更既存情報削除

2-2.変更および削除を選ばれた方、拠点No.何番の情報の変更希望ですか?

3.支援拠点情報

3-1.プログラム名を教えてください。【必須】

3-2.このプログラムの参加者は福島県からの避難者限定ですか?【必須】
福島県からの避難者限定限定ではない

3-3.主催者からのメッセージを入力してください。

3-4.運営団体を教えてください。【必須】

3-5.支援拠点名を教えてください。【必須】

3-6.支援拠点の住所を教えてください。【必須】

3-7.最寄り駅をと、徒歩何分か教えてください。
例:市ヶ谷駅徒歩5分

3-8.拠点での支援内容で該当するものを選んでください。【必須】
保育・子育て支援学習支援・進路指導交流会相談訪問型支援その他

3-9.支援内容を教えてください。(より具体的に)

3-10.プログラムの開催日を教えてください。
例:毎月第一月曜日 10:00~12:00、常設

3-11.支援対象を教えてください。【必須】
乳幼児小学生中・高その他

3-12.プログラムまたは団体のホームページがあれば教えてください。

3-13.団体の連絡先電話番号等を教えてください。【必須】

4.掲載団体について

4-1.掲載依頼団体の活動の様子が分かるホームページ等の情報を教えてください。
掲載の審査に使用いたします。

4-2.掲載依頼にあたり、コメントがありましたら、記載ください。

5.確認

captcha左の確認コードを入力してください【必須】

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